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A formação de cálculos na via urinária é uma doença comum que atinge cerca de 5% da população em geral. Sua incidência é maior no sexo masculino variando em torno de 3 homens para cada mulher. Em geral, a idade de apresentação inicial fica em torno da segunda ou terceira décadas de vida. Fatores genéticos e ambientais (alimentação, hidratação, infecções urinárias) são responsáveis pela formação de cálculos. Pessoas com um parente afetado têm maior chance de virem a apresentar cálculo. Os cálculos podem se localizar em três regiões do sistema urinário: nos rins, no ureter e na bexiga. O tratamento vai depender basicamente de sua localização, tamanho e composição.

Existem diversos tipos de cálculos urinários. O mais comum deles é formado por oxalato de cálcio. Em seguida, vem o cálculo formado por ácido úrico. Mas existem ainda cálculos formados por cistina e estruvita (cálculos de infecção) entre outros.

Os cálculos renais ou das vias urinárias podem ser apresentar de forma assintomática, ou seja, durante exame para outros problemas ou durante um check-up. Entretanto, a forma mais comum e mais óbvia de descoberta ocorre quando um cálculo migra dentro do sistema urinário causando dor. Essa dor é bastante intensa, em cólica e localizada na região dorsal podendo irradiar-se para a região anterior do abdome chegando até os testículos ou virilha na mulher. Sua intensidade é tamanha que na maioria das vezes a utilização de medicação por via oral não é suficiente para aliviá-la, fazendo com que o paciente procure atendimento de urgência em pronto-socorros (cólica nefrética).

Outras formas de apresentação do cálculo urinário que podem ou não vir acompanhadas de dor são sangramento na urina e infecção urinária. A infecção urinária num paciente com cálculo pode ser grave com febre alta e queda do estado geral levando até a septicemia (infecção generalizada).

Os exames que devem ser realizados nos pacientes com cálculo são o exame de urina tipo I e o exame de cultura de urina. Além disso, exames de imagem são fundamentais no tratamento. O exame mais simples é a radiografia simples de abdome que não é mais utilizada devido a suas falhas. Cálculos pequenos e de ácido úrico são difíceis de serem visualizados por esta técnica. Problemas similares são encontrados com a urografia excretora, que se baseia na injeção de contraste e realização de radiografias para visualização do sistema urinário.

A ultra-sonografia tem se constituído num método muito útil para avaliação de cálculos já que está disponível praticamente em qualquer pronto-socorro e tem uma boa visualização dos mesmos. Entretanto, em geral superestima o tamanho dos cálculos, bem como pode falhar no diagnóstico de cálculos no ureter.

Atualmente, o melhor exame para identificação de cálculos é a tomografia computadorizada. Realizada sem a injeção de contraste é capaz de diagnosticar cálculos pequenos em qualquer parte do trato urinário e mostrar outras alterações que podem estar acompanhando o problema.

O tratamento depende da localização e do tamanho dos cálculos.

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Cálculo Renal

A forma mais comum de tratamento é a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO). Nessa modalidade terapêutica, o paciente é tratado de forma ambulatorial, ou seja, não necessita de internação. O doente vai até um hospital ou clínica que disponha do aparelho e realiza a sessão de litotripsia, que em geral dura 1 hora. Acabada a sessão ele pode ir embora para casa. Após algumas horas o paciente começa a eliminar os fragmentos do cálculo pela urina. Esta forma de tratamento é válida para cálculos de até 2 cm localizados no rim. Com o desenvolvimento dos aparelhos urológicos, essa técnica tem sido substituída pela ureterorrenolitotripsia endoscópica, que consiste na passagem de um aparelho flexível e bem fino com uma câmera acoplada pela uretra, bexiga e ureter até o cálculo e fragmentação do cálculo com laser. Possui melhor efetividade, porém necessita de internação e anestesia.

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Desenho esquemático de ureterorrenoscopia com retirada endoscópica do cálculo com aparelho flexível.

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Aparelho de ureteroscopia flexível que permite ao cirurgião chegar até o rim e fragmentar o cálculo

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Aparelho de laser que permite ao cirurgião fragmentar o cálculo dentro da via urinária

Para cálculos maiores, a forma mais efetiva de tratamento é a nefrolitotripsia percutânea. Ou seja, um pequeno orifício é criado na pele até o rim. Através dele, introduz-se um aparelho com fibra óptica que permite a visualização através de uma câmera do cálculo. O cálculo é fragmentado sob visão com um aparelho de ultra-som ou laser. Neste procedimento o paciente necessita de anestesia e de internação hospitalar.

Por fim, em casos raros de cálculos muito grandes podem-se realizar cirurgias convencionais para retirada dos mesmos. Também necessitam de internação e anestesia geral. Atualmente este tipo de tratamento é reservado para casos especiais.

Cálculo ureteral

Aqueles cálculos que migraram e encontram-se no ureter geralmente causam muita dor ao paciente. Entretanto, existe a possibilidade de tratamento clínico no caso do paciente apresentar pouca dor. O tratamento clínico é baseado na utilização de medicação que relaxa a musculatura do ureter e facilita a passagem do cálculo. É muito bem indicada para cálculos pequenos de até 5-6 mm.

Para cálculos maiores impactados, com dilatação renal importante ou naqueles que tenham falhado o tratamento conservador, a ureterolitotripsia endoscópica constitui-se no tratamento de escolha. Possui resolutividade elevada e é realizada através da passagem de um aparelho muito fino com uma câmera acoplada pela uretra, bexiga e ureter até o cálculo. A fragmentação é realizada com utilização do laser de Holmiun. Após a retirada do cálculo pode ser deixado um cateter 2J dentro do ureter para evitar dor no pós-operatório. Este cateter fica por uma a duas semanas devendo ser retirado após sem necessidade de internação.

photoAparelho de ureteroscopia semirrígida que permite ao cirurgião chegar até o cálculo no ureter e retirá-lo.

photoPinças de Dormia utilizadas para retirada de cálculos pequenos ou fragmentos.

Cálculo vesical (na bexiga)

Cálculos vesicais estão em geral associados a algum tipo de problema vesical ou prostático. Pacientes com bexiga neurogênica, divertículos, infecções vesicais crônicas ou prostatismo podem desenvolver cálculos na bexiga.

O tratamento desse tipo de cálculo também depende de seu tamanho e da doença associada. Para cálculos pequenos e que não necessitem de cirurgia convencional, o tratamento de escolha é por endoscopia. Da mesma forma que os cálculos ureterais, um aparelho fino com câmera é introduzido pela uretra do paciente e, sob visão, fragmenta-se o cálculo. Para cálculos maiores ou naqueles pacientes que necessitam de cirurgia convencional por algum outro motivo, pode-se realizar a abertura da bexiga por uma pequena incisão e retirar os cálculos diretamente.

Pacientes que apresentaram cálculos urinários tem 50% de chance de recorrência. Para esses pacientes com recorrência ou que apresentam múltiplos cálculos, deve-se proceder à investigação metabólica. Até 70% dos pacientes apresentam alteração metabólica. A investigação metabólica consiste em exame do cálculo urinário eliminado, exames de sangue e urina. Dependendo da alteração encontrada, os pacientes podem ser tratados com medicação e alteração dietética, reduzindo assim o risco de recorrência.

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